1. 立川イメクラ
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お客様にアンケートにご協力をお願いしております。
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会員名※
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利用日※ 月 日
お遊びになられた女性※
お遊びになられたコース 30分 45分 60分 75分 90分 120分
女性について
  良       悪
接客態度 A B C D E
言葉遣い A B C D E
サービス A B C D E
雰囲気 A B C D E
テクニック A B C D E
C、D、Eの理由（複数可)
無愛想 失礼 暗い 淡々と 手抜きサービス
元気がない 眠たそう やる気がない 自分勝手  
その他
サービス内容にあったもの
Dキス 全身リップ 生フェラ 指入れ オナニー鑑賞
69 素股 口内発射 ローター  
基本プレイ以外でよかったところ、
うれしかったところ
サービスに真心はこもってましたか？ YES NO
次回も同じ女性を指名しますか？ YES NO
次回も当店をご利用になりますか YES NO
女性の点数は？ 点
お店全体の点数は？ 点
ご意見、ご感想などありましたら
お書き下さい
（今後の参考にさせて頂きます）